Wie lässt sich prüfen, ob die Therapie mit Tabletten oder Kapseln noch ausreichend gegen die bestehenden Parkinson-Beschwerden wirkt? Welche Kriterien können die Beurteilung erleichtern?
Mit diesen Fragen hat sich ein internationales Expertengremium befasst. In einem mehrstufigen Beratungsverfahren nach der sogenannten Delphi-Methode wurden zunächst für eine Überprüfung relevante Kriterien ermittelt. Anschließend haben die Parkinson-Spezialisten darauf aufbauend Fragen erarbeitet, die zur Beurteilung einer Parkinson-Erkrankung und der aktuellen Therapie eingesetzt werden können. Dieses für Ärzte entwickelte Tool gibt Hinweise darauf, ob die Parkinson-Beschwerden mit der aktuellen oralen Therapie, also Tabletten oder Kapseln, noch wirksam behandelt werden können. Es gliedert sich in zwei Bereiche: In einem ersten Abschnitt haben die Experten fünf einfache Fragen in einem Fragebogen (siehe Infobox: „Mögliche Überprüfung der oralen Behandlung“) gebündelt. Auch Betroffene können die Fragen mit ihrem Neurologen durchgehen – oder sie zunächst für sich beantworten und beim nächsten Termin mit ihrem Arzt besprechen. Den umfangreicheren zweiten Abschnitt nutzen Mediziner. Je nachdem, wie der Patient die fünf Fragen beantwortet hat, ziehen sie nun weitere Symptome hinzu (siehe Infografik: „Wie Ärzte die Therapie überprüfen können“). Eine Rolle spielt etwa, wie schwerwiegend die Parkinson-Beschwerden sind sowie wann und wie häufig sie auftreten. Das Gesamtergebnis liefert dem Arzt relevante Hinweise, ob für den Betroffenen eine orale Therapieanpassung oder eine Therapieumstellung empfehlenswert ist.
Wie der erste Abschnitt der neuen Empfehlung zukünftig in der Praxis genutzt werden könnte, hat PARKOUR den Neurologen Dr. Frank Siebecker aus Telgte gefragt.
Warum befasst man sich so „intensiv“ mit Prüfkriterien für die Wirksamkeit der Parkinson-Therapie mit Tabletten?
Die Parkinson-Erkrankung schreitet schleichend voran. Im Verlauf treten andere Probleme auf als zu Beginn und die Anforderungen an die Behandlung werden komplexer. Wirken eingenommene Tabletten oder Medikamentenpflaster nicht mehr zufriedenstellend, kommt es z. B. zu Fluktuationen. Bei unzureichender Wirkung von Tabletten oder Pflastern könnte eine nicht orale Folgetherapie in Betracht kommen. Zur Verfügung stehen zwei Medikamentenpumpen und die Tiefe Hirnstimulation. Daraus leitet sich die Frage ab, welche Patienten von diesen nicht oralen Folgetherapien profitieren können. Bislang fehlen uns objektivierbare Verfahren und Messwerte, anhand derer wir den Erfolg erweiterter Therapien vorhersagen können.
Wie könnten die von den Experten entwickelten Kriterien in der Praxis zunutze gemacht werden?
Behandler haben wesentliche Fragen direkt zur Hand und können zielgerichteter die erforderlichen Informationen von ihren Patienten erfragen. Betroffene können besser einschätzen, was im Rahmen des Arztgesprächs relevant und weiterführend ist. Somit könnte der Fragebogen helfen, in der zur Verfügung stehenden Zeit möglichst alle für die Therapieeinschätzung wichtigen Informationen einzuholen. Wenn Patienten die Fragen mit der Zeit kennen, wissen sie immer besser, worauf sie achten und was sie ihrem Arzt erzählen sollten. Vielleicht machen sie sich auch schon vor ihrem Termin im Wartezimmer Gedanken zu den Fragen. Ich finde es sehr wichtig, dass Patienten informiert sind und sich aktiv an der Behandlung beteiligen.
Mögliche Überprüfung der oralen Behandlung
Ob die Therapie mit Tabletten oder Kapseln noch ausreichend gut gegen die Parkinson-Beschwerden wirkt, lässt sich beispielsweise anhand verschiedener von Parkinson-Spezialisten für Ärzte erarbeiteter Kriterien überprüfen. Folgende fünf Fragen werden den Betroffenen gestellt:
- Wie viele Tagesdosen Levodopa nehmen Sie ein?
- Haben Sie insgesamt täglich 2 oder mehr Stunden OFF-Phasen (Phasen mit Unterbeweglichkeit)?
- Haben Sie unter der aktuellen oralen Therapie unvorhersehbare motorische Fluktuationen (Schwankungen der Beweglichkeit)?
- Leiden Sie unter der aktuellen oralen Therapie an belastenden Dyskinesien (Überbewegungen)?
- Leiden Sie zurzeit an Einschränkungen hinsichtlich einer oder mehrerer Aktivitäten des täglichen Lebens (d. h. Schreiben, Gehen, Baden, Anziehen, Essen, Toilettengang usw.)?
Könnten die Kriterien Betroffene auch in ihrer Selbstbeobachtung im Alltag schulen?
Man kann sehr wohl überlegen, ihnen den Fragebogen mitzugeben. Im Schnitt kommen Parkinson-Betroffene ein- bis zweimal pro Quartal in die Praxis. Im Termin berichten sie aber vornehmlich von den jüngsten Ereignissen. Man könnte sie daher bitten, anhand der fünf Fragen hin und wieder zu schauen, wie eine Woche im Durchschnitt gelaufen ist. Auf diese Weise findet im Patientengespräch auch länger Zurückliegendes Beachtung. Oder sie füllen den Bogen in den drei Wochen vor ihrem Termin aus und im Falle einer Therapieumstellung weitere drei Wochen. Das hilft dem Arzt, die Wirkung der Umstellung zu beurteilen. Auch Angehörige haben hier eine wichtige Rolle. Sie nehmen den Erkrankten oft anders wahr als der Betroffene sich selbst.
Wann oder für welche Patienten ist die Anwendung der Kriterien empfehlenswert?
Das lässt sich aus der Praxis heraus bislang nicht sagen, da dieses Konzept in der Behandlungsroutine noch nicht eingesetzt wird. Die Frage ist vielmehr: Wie können wir Patienten erkennen, bei denen der Fragebogen angewendet werden könnte? Aus meiner Sicht könnten dafür zwei Aspekte von Bedeutung sein: Zum einen die Erkrankungsdauer, zum anderen könnte man in der laufenden Behandlung prüfen, ob Kriterien aus dem Fragebogen erkennbar sind, wie z. B. häufigere Einnahmezeitpunkte für die Parkinson-Medikation. Bislang wurde dieses neue Konzept nicht in der Bundesrepublik Deutschland geprüft. Daher könnte eine Querschnittserhebung mit einer größeren Patientengruppe im ambulanten Behandlungsbereich gezieltere Informationen für den Nutzen dieses Konzeptes in unserem Gesundheitssystem erbringen.
Gut informiert in die Zukunft
Wenn mehrere Tabletteneinnahmen am Tag nicht mehr ausreichen, gibt es weitere Wege. Sich frühzeitig gedanklich damit zu beschäftigen, kann spätere Entscheidungen erleichtern.
Wie gehen Sie vor, wenn Sie erkennen, dass eine Therapieanpassung notwendig ist?
Ich schaue zunächst nach dem Stand der Erkrankung, nach Auffälligkeiten und Schwierigkeiten. Im zweiten Schritt frage ich den Betroffenen, welche Beschwerden ihn im Alltag am meisten beeinträchtigen. Im dritten Schritt scanne ich Faktoren wie Alter, Vorerkrankungen und weitere Medikamenteneinnahmen. Anhand dieser Parameter überlege ich, ob eine Therapieanpassung oder ein Wechsel auf eine nicht orale Folgetherapie angezeigt ist. Ebenso müssen Begleittherapien wie Physio-, Logo- oder Ergotherapie berücksichtigt werden. Bei all dem ist unser Parkinsonnetz Münsterland+ hilfreich, über das wir Behandlungspfade schaffen und Ansprechpartner vermitteln können.